ＦＡＸでのご注文

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　　　　　　　☆送り先のＦＡＸ番号（電話共通）：０２９−８５２−１６３８

＜ご注文主様＞
□お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ご住所：〒　　　−＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□お電話番号　　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　□ＦＡＸ番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＜お送り先が異なる場合＞
□お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ご住所：〒　　　−＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□お電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＜その他必要事項＞
□商品のご希望配達日（本日より４日以降にお願い致します。）：＿＿＿月　　　　日＿
□時間指定（○で囲んでください）：９〜12時　１２〜１４時　１４〜１７時　１７〜１９時　１９〜２１時
　希望なし
□お支払い方法（○で囲んでください。手数料はお客様のご負担になります。）：
�@三菱ＵＦＪ銀行振込み�A郵便振替　�Bぱるる口座振込み　�C代金引換

□送料ご案内：�@茨城県内　７９０円　�A東北、関東、北陸、中部、東海　８９０円　�B関西　９９０円
�C中国、四国　１０９０円　�D北海道　１１９０円　�E九州　１２９０円　�F沖縄　１３９０円

＜連絡事項＞
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